쇄골 골절과 견봉 쇄골 관절 탈구는 각각 어깨 손상에서 흔히 보일 수 있다. 전 세계적으로 쇄골 골절은 전체 골절의 2.6%에서 4%가량을 차지하고 어깨 외상의 44%를 차지한다1. 그리고 견봉 쇄골 관절 탈구는 어깨 외상의 9%에서 발생한다고 알려져 있다2. 하지만 쇄골 골절과 견봉 쇄골 관절 탈구가 동반되는 경우는 흔치 않으며 주로 고에너지 손상에 의해 발생한다고 알려져 있고, 대부분의 경우 자동차 사고 등 운수사고에 한정되어 있다.
견봉 쇄골 관절의 피막과 견봉 쇄골 인대는 원위 쇄골의 전후방 전위를 제어하며, 오구 쇄골 인대는 원위 쇄골의 상하방 전위를 제어하여 어깨 관절 안정화에 중요한 역할을 한다2. 견봉 쇄골 관절의 손상은 풋볼, 럭비와 같이 접촉을 동반하는 운동 선수들에게서 발견될 수 있으며 직접적 혹은 간접적인 외상으로 발생할 수 있다.
저자들은 레크리에이션 야구 선수에서 경기 도중 충돌로 인해 발생한 쇄골 골절을 동반한 견봉 쇄골 관절의 탈구 1예를 통해 스포츠 상황에서의 발생 메커니즘에 대하여 알아보고 치료 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
본 증례 보고는 순천향대학교 천안병원 의학연구윤리심의위원회의 심의를 통과하였으며(No. 2023-12-018), 임상 사진을 포함한 본 보고의 출판에 대해 환자의 서면 동의를 받았다.
아마추어 야구 동호인인 49세 남자 환자가 내원 전일 야구 경기 도중 수상하여 발생한 우측 어깨 통증을 주소로 내원하였다. 외야수인 그는 뜬공을 잡으려고 점프하다가 동시에 점프한 유격수와 부딪혀 넘어진 뒤 유격수에게 깔리면서 수상하였다. 수상 직후 어깨의 운동 제한이 있었고 내원 시 신체검사에서 우측 어깨의 전반적인 압통 및 쇄골 부위 연부 조직의 돌출로 인해 골절을 의심할 수 있었다. 우측 흉벽 통증을 호소하였으나 호흡 곤란 등의 증상은 없었다. 능동 및 수동적 관절 가동 범위의 제한이 보였으나 수부의 신경 마비 등의 증상은 없었다. 단순 영상검사에서 쇄골의 몸통부의 사선 골절 소견 및 견봉 쇄골 관절, 오구 쇄골 관절의 탈구 소견을 보였으며 우측 2, 3, 4번째 늑골 골절 소견이 있었으나 혈흉이 뚜렷하지는 않았다(Fig. 1). 본원에서 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 쇄골에 AO 분류 A2의 골간 골절(shaft fracture) 및 Neer 분류 V의 견봉 쇄골 관절 탈구 소견을 보였으며(Fig. 2), 수상 5일 후 수술을 시행하였다. 앙와위 자세로 쇄골 골절 부위를 중심으로 쇄골 전면을 따라 쇄골부터 견봉의 후외 측까지 피부를 절개하였다. 그런 후 연부 조직들을 박리하였고 삼각근과 승모근을 근막과 함께 쇄골로부터 박리하여 쇄골 골절 부위와 견봉을 노출하였다. 쇄골 골절의 혈종을 제거하고 정복을 시행하였으며 견봉 쇄골 관절을 도수 정복하였다. 그리고 견봉 쇄골 인대를 Ethibond #2 봉합사(Ethicon, Inc.)를 이용하여 봉합하였다(Fig. 3). 그런 다음 쇄골 골절의 정복을 유지한 채로 Hook plate (LCP, Synthes) (7H)를 이용하여 금속판의 갈고리 부위를 견봉의 후외 측부에 위치하도록 하였다. C-arm 영상 증폭장치로 도수 정복이 잘 유지됨을 확인한 후 수술을 마쳤다(Fig. 2). 수술 후 2주간 30°외전 보조기를 유지하며 어깨 수동 굴곡 관절 운동을 시행하였다. 수술 5주 후 팔꿈치 관절 운동은 정상이었으나 어깨 관절 수동 굴곡 운동 시 통증 및 경직 소견을 보였다. 수술 8주 후 어깨 관절의 통증 및 경직이 완화되며 능동 운동 시 굴곡 70°의 가동 범위를 보였다. 수술 3달 후 어깨 관절 굴곡 140° 가동 범위를 보였으나 통증이 지속되었으며, Constant- Murley shoulder score는 61점, UCLA (University of California, Los Angeles) score는 25점으로 측정되었다. 수술 5개월 후 금속판 제거술을 시행하였으며 수술 시 견봉 쇄골 인대의 봉합이 유지되어 있음을 확인하였다(Fig. 4). 수술 8개월 후 추시에서 어깨 관절 능동 운동시 VAS는 0점이었고 정상 가동 범위를 보였으며, Constant-Murley shoulder score는 97점, UCLA score는 31점으로 측정되었고 환자는 이전과 같은 수준으로 운동의 복귀가 가능하였다.
Fig. 1. Anteroposterior and axial cut of X-ray demonstrating clavicle shaft fracture and acromioclavicular joint dislocation.
Fig. 2. Three-dimensional reconstruction cut of computed tomography scan demonstrating combined AO classification A2 clavicle shaft fracture and Neer classification V acromioclavicular joint dislocation. (A) Anterior view. (B) Superior view.
Fig. 3. Intraoperative photograph shows that the acromioclavicular joint is well maintained (arrow).
Fig. 4. Postoperative X-ray imaging showing a reduction of clavicle fracture and acromioclavicular joint dislocation. (A) Anteroposterior view. (B) Axial view.
견봉 쇄골 관절은 견갑골의 견봉과 쇄골이 만나는 어깨의 견고한 관절로 쇄골을 견갑골에 고정하는 역할을 하며, 주로 회전하고 전후면과 상하부 평면에서 이동하는 관절이다. 견봉 쇄골 관절은 얇은 피막으로 둘러싸여 있고 견봉 쇄골 인대에 의해 보강되어 있다. 상부 견봉 쇄골 인대는 삼각근, 승모근의 섬유와 융합되어 있으며 이들 근육은 쇄골의 상부와 견봉에 각각 부착되어 있다. 그리고 견봉 쇄골 관절의 안정성은 견봉 쇄골 피막뿐 아니라 오구 쇄골 인대에 의해 유지된다. 오구 쇄골 인대의 구성 성분 중 하나인 원추 인대는 쇄골의 전방 및 상방 회전, 전방 및 상방 탈구를 제한하는 주요 역할을 한다고 알려져 있다2. 이런 견봉 쇄골 관절의 탈구는 흔히 Rockwood 등3에 의해 6단계로 분류되어 있다. I, II형의 경우 보존적 치료를 주로 시행하며 IV, V, VI형에서는 수술적 치료를 시행하는 것이 일반적이다2. III형의 경우 보존적 치료와 수술적 치료 간의 우세함에 대해 논쟁이 있다2. 쇄골 골절의 경우 젊은 사람의 경우 주로 간부에 골절을 보이며 노인의 경우 저에너지 손상으로 발생하는 경우가 흔하다. 약 69%–82%가 중간 부위에서 골절되며 외측 부위는 21%–28% 정도 발생한다. 중간 부분의 골절의 경우 Robinson4이 발표한 Edinburgh classification이 가장 예후를 잘 반영하는 것으로 보고되었다. 고전적으로는 비수술적 치료가 우세했으나 최근에는 수술적 치료가 보존적 치료보다 유합률도 높으며 기능 회복에도 도움이 된다고 알려져 있다5.
앞서 언급한 쇄골 간부 골절과 견봉 쇄골 관절의 탈구는 각각 어깨 손상에서 흔한 손상으로 알려져 있지만 동반하여 나타나는 경우는 드물다. Ottomeyer 등6에 의하면 383건의 쇄골 간부골절 중에 견봉 쇄골 관절의 탈구가 동반된 경우는 26건으로 약 6.8%의 경우에서 발견되었다. 대부분은 고에너지 손상으로 운수 사고의 경우가 많았다. 하지만 발생 기전에 대해서는 정확히 발표된 바가 없다. Marjoram과 Chakrabarti7는 고에너지 충격이 먼저 견봉 쇄골 관절의 탈구를 발생하게 하고 이 에너지가 쇄골 축을 따라 전달되어 쇄골 중간부에서 기계적 약화로 인해 쇄골 골절이 발생할 수 있다고 주장하였으며, Okano 등8은 쇄골과 견갑골이 후방 및 하방으로 동시에 움직이면서 견봉 쇄골 관절의 탈구가 일어나고 쇄골은 첫번째 늑골과 부딪혀 움직임이 멈추며 중심점이 되어 쇄골 골절이 일어날 수 있다는 가설을 세웠다.
Marjoram과 Chakrabarti7가 발표한 증례는 오토바이 운전 중 떨어지면서 발생하였으며 Okano 등8이 발표한 증례는 사다리에서 떨어지면서 발생하였다. 본 증례는 공중에서 부딪힌 후 타인에게 깔리면서 발생하였으며, 바닥에 부딪히며 어깨에 가해진 관성 외에도 추가적인 외력이 전방에서도 가해졌다. 이에 쇄골 골절이 견봉 쇄골 관절의 탈구 후 간접적으로 발생한 것이 아닌 직접적으로 발생했을 가능성을 배제할 수 없으며 유사한 상황이 풋볼, 축구, 농구 등의 신체적 접촉을 동반하며 점프를 하는 스포츠에서 발생할 수 있으므로 이에 대한 기전에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
쇄골 몸통 골절 및 견봉 쇄골 탈구에서 Neer 분류 IV, V, VI형에서는 수술적 치료를 주로 행하게 된다. 견봉 쇄골 탈구의 수술 방법에는 여러 선택지가 있다. 견봉 쇄골 관절을 pin, screw, suture wire, plate, hook plate 등을 이용하여 일차적으로 봉합을 할 수 있으며, 오구 쇄골 간격을 wire 등을 이용하여 고정술을 시행할 수 있다. 그 외에 역동적 근이전술 등을 시행할 수 있다2. 그리고 쇄골 간부 골절의 고정을 위해서는 plate, hook plate, intramedullary pin 등을 사용할 수 있다6. 다른 증례들에서 또한 tightrope, endo-button, hook plate 등을 이용하여 수술적 치료를 시행하였으며 대체로 좋은 결과를 보였음을 확인할 수 있었다9. Hook plate를 사용하여 견봉 쇄골 관절을 고정하면 관절의 생역학이 정상에 밀접하게 복원이 된다고 알려져 있으며10 본 증례에서도 이것을 이용하여 골절과 탈구 모두 정복을 달성할 수 있었다. 추가적으로 Ethibond #2를 이용하여 견봉 쇄골 인대를 봉합하였다.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Conceptualization, Project administration, Visualization, Methodology: WJK, JK, JBK. Data curation, Formal analysis: WJK, CHK. Writing-original draft: JK. Writing-review & editing: WJK, JBK.
