스포츠에서 상대적 에너지 결핍(relative energy deficiency in sport, REDs)은 여자 운동선수 삼 징후(female athlete triad, triad)에서 확장된 개념으로 월경장애, 골다공증, 식이장애 이외에도 다양한 질환 및 경기력 저하와 연관이 있는 증후군이다1,2. REDs 또는 triad는 낮은 에너지 가용성(low energy availability, LEA)이 주원인이 되어 발생하게 되며, 가용 에너지의 부족은 운동으로 소모되는 열량보다 음식으로 섭취하는 열량이 상대적으로 낮을 때 나타나게 된다1,3.
1992년 여성에서 섭식 장애(disordered eating), 무월경(amenorrhea), 골다공증(osteoporosis)이 동반하여 나타나는 증상을 triad라고 처음으로 정의한 이래4, 2007년 섭식 이상 유무를 떠나 LEA를 triad 유발 원인으로 지목하였고, triad의 세 가지 요인을 LEA, 기능성 시상하부성 무월경(functional hypothalamic amenorrhea), 골다공증으로 수정하였다5. Triad의 위험 요인들은 최적의 건강 상태에서 임상적 질병 상태까지 연속적인 스펙트럼 장애(spectrum disorder)를 가질 수 있다는 개념으로 정의하였다. 이후 2014년 국제 올림픽 위원회(International Olympic Committee, IOC)는 에너지 가용성이 부족한 여성과 남성 선수 모두에게 스포츠에서의 REDs가 나타날 수 있으며, 이는 생식기능뿐만 아니라 다양한 체내의 생리적 기능, 질병 그리고 선수들의 경기력에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 복합 임상 증후군이라고 발표하였다1.
LEA는 장∙단기적으로 생리기능 장애 및 골대사 기능 저하를 유발하며 무월경, 골다공증, 성선기능 저하와 같은 심각한 임상적 문제를 야기할 수 있다6,7. LEA는 고의적인 임상적 식이장애 또는 이상 섭식행동으로 발생할 수 있을 뿐만 아니라, 적절한 식이 섭취에 대한 인식 부족으로 의도치 않게 발생할 수도 있다1,5. 40명의 장거리 엘리트 여성 선수 중에서 LEA를 가지고 있는 선수는 무려 63%로 나타났으며8 특히 심미적 종목(체조, 리듬체조, 피겨 스케이팅)과 체급 종목 선수들에게서 자주 나타난다. 실제로 선수들은 본인의 식이 섭취량과 에너지 소모량의 밸런스에 대해 인식하기 어렵기 때문에 자신도 모르게 LEA에 노출되는 경우가 생각보다 많고, 증상을 인지하기도 쉽지 않다. 스포츠의학 전문의는 선수들을 진료하면서 다양한 증상을 경험하는 LEA를 가지고 있는 선수들을 언제 어디서나 만날 수 있기 때문에, REDs에 대한 정확한 인식을 가지고 그들이 진단 및 치료를 놓치지 않도록 주의를 기울이는 것이 무엇보다 중요하다고 할 수 있다9,10. 하지만 다양한 증상과 때로는 미묘하게 나타나는 LEA의 증상을 인식하는 것은 스포츠의학 전문의, 의료 전문가, 부모/지도자 및 운동선수 자신에게 어려운 일이다11-15.
선행 조사를 살펴보면 의사의 경우 36%가 REDs에 대한 지식을 가지고 있었으며, 스포츠의학 훈련을 받은 의사일 경우 triad (91%)와 REDs (61%)에 대한 지식은 높았다. 하지만 REDs 증후군을 가지고 있는 환자를 편히 치료한다고 느끼는 응답자는 13%로 나타나10, 전반적으로 REDs에 대한 인식 제고 필요성이 높다고 할 수 있다. 특히 우리나라의 경우, REDs의 적절한 예방과 중재를 위한 정규 교육뿐만 아니라 의료진의 REDs에 대한 인지도 및 진료에 대한 조사조차 이루어져 있지 않다. 이에 본 연구에서는 스포츠 의사의 REDs에 대한 인지도와 진료 형태를 살펴보기 위해 설문 조사를 시행하였다.
본 연구에서는 대한스포츠의학회에 등록된 팀 주치의와 전체 회원을 대상으로 무기명 온라인 설문 조사를 시행하였다. 설문 조사는 내과, 가정의학, 정형외과, 산부인과, 재활의학과 및 소아과의 전문의와 전공의를 대상으로 실시하였다. 설문은 온라인 설문으로 진행하였으며 2022년 1월 21일에 배포하여 8월 10일에 완료되었고, 응답률을 높이기 위해 몇 차례 메일을 발송하여 조사를 진행하였다. 본 설문 조사의 대상자는 참여 이전에 연구의 목적과 내용을 이해하고 자발적으로 동의한 자로 하였다.
설문 조사를 개발할 때 대한스포츠의학회의 여러 의사와 스포츠 전문가가 질문을 검토하였으며, 응답은 REDs 성명서를 기반으로 개발되었다. 설문 조사를 검토한 의사에는 재활의학과, 정형외과, 산부인과, 스포츠의학을 포함한 다학제 배경의 의사가 포함되었다. 설문 조사는 구글 설문지를 사용하여 조사하고 자료를 관리하였다. 설문 조사 응답자들은 모든 질문을 완료하도록 권장하였다. 설문 시간은 5분 이내로 추정되었다. 설문 조사에 대해 메일을 발송하여 조사의 의의에 대해 설명하고 응답할 수 있도록 하였으며, 두 번의 이메일 알림이 전송되어 참여를 독려하였다.
설문 조사에는 30개의 객관식 질문(인구 통계 데이터 포함, Supplementary Material 1)으로 구성하였으며, 설문 항목은 IOC 2018년도 가이드라인을 기반으로 구성하였다. 설문의 내용은 성별, 연령, 임상 진료 기간, 주치의 유무 및 담당 경기 종목 등 대상자의 특성을 파악하였고, REDs와 triad에 대한 인지도, REDs의 항목과 건강에 미치는 영향, 즉시 중재가 필요한 REDs의 고위험 상태, 진료 경험 및 진료의 어려운 점 등의 설문 항목을 포함하였다.
모든 범주형 자료는 인원수 및 비율로, 인지에 따라 지식의 차이가 있는지 카이제곱 검정으로 평가하였다. 본 연구에서 수집한 모든 자료는 IBM SPSS version 23.0 (IBM Corp.)를 이용하여 분석하였으며 통계적 유의수준은
본 조사의 응답자는 총 69명(남성 62.2%)이었으며, 연령대는 40–50대(50.7%), 40대 미만(42.0%) 순으로 나타나, 남성과 40–50대의 응답률이 여성과 40대 미만보다 높은 것으로 나타났다. 응답자 중 스포츠의학 전문의는 32명(46.4%)이었다. 스포츠의학 전문의 경력은 5년 이내라고 답변한 사람이 13명(18.8%)으로 가장 많았으며 10년 이상 12명(17.4%), 5–10년 사이 6명(8.7%) 순으로 응답하였다(Table 1).
Table 1 . The general characteristics of the study population (n=69)
| Variable | Data |
|---|---|
| Sex | |
| Male | 45 (65.2) |
| Female | 21 (30.4) |
| Missing | 3 (4.4) |
| Age (yr) | |
| <40 | 29 (42.0) |
| 40−59 | 35 (50.7) |
| ≥60 | 2 (2.9) |
| Missing | 3 (4.4) |
| Certified sports physician | |
| Yes | 32 (46.4) |
| No | 33 (47.8) |
| Missing | 4 (5.6) |
| Duration as sports physician (yr) | |
| <5 | 13 (18.8) |
| ≥5, <10 | 6 (8.7) |
| ≥10 | 12 (17.4) |
| Missing | 38 (55.1) |
| Experience as team physicians | |
| Yes | 20 (30.0) |
| No | 46 (66.6) |
| Missing | 3 (4.4) |
| Duration of clinical experience (yr) | |
| <10 | 16 (23.2) |
| ≥11 | 27 (39.1) |
| Missing | 26 (37.7) |
Values are presented as number (%).
Triad의 인지도는 응답자의 84.1%가 알고 있다고 답하였으며, 스포츠에서의 REDs의 경우 매우 잘 알고 있거나 알고 있다는 응답은 23.2%, 조금 알고 있다 46.4%, 들어본 적 있지만 내용은 모른다 18.8%, 들어본 적 없다 11.6%로 나타났다. REDs와 triad의 차이에 대하여 알고 있는 경우는 33.3%로 그렇지 않은 경우(66.6%)보다 낮은 것으로 나타났다. REDs 위험 요인의 인지도의 경우, REDs의 병인학적 요인이 LEA라고 응답한 자는 84%, 월경장애 79.7%, 여자 운동선수에서의 triad 73.9%, 대사율 장애 73.9%, 골다공증 70.0%, REDs는 남성 선수에게도 나타날 수 있다 59.4%, 면역 장애 58.0%, 급성 단백질 합성 장애 56.5%로 나타나 REDs에 대한 내용 중 가장 많이 알고 있는 내용은 LEA가 원인임(84.1%)과 월경이상(79.7%)이었고, 단백질 합성 이상(56.5%)과 남성에서 나타날 수 있음(59.4%)에 대한 인지도가 가장 낮게 나타났으며, REDs 위험 요인이 제시한 위험 요인 모두라고 응답한 자는 44.9%였다(Table 2).
Table 2 . The awareness about REDs and triad among the study population (n=69)
| Variable | Data |
|---|---|
| Awareness on triad | |
| Yes | 58 (84.1) |
| No | 11 (15.9) |
| Awareness on REDs | |
| Very well known | 5 (7.3) |
| Well known | 11 (15.9) |
| A little bit known | 32 (46.4) |
| Heard but unknown | 13 (18.8) |
| Never heard | 8 (11.6) |
| Knowledge on difference between the triad and REDs | |
| Extremely aware | 8 (11.6) |
| Moderately aware | 15 (21.7) |
| Somewhat aware | 17 (24.6) |
| Slightly aware | 17 (24.6) |
| Not at all aware | 12 (17.4) |
| Awareness on REDs items | |
| All items of REDs | 31 (44.9) |
| Etiologic factor of REDs is low energy availability | 58 (84.1) |
| Menstrual disturbances | 55 (79.7) |
| Triad in female player | 52 (75.4) |
| Metabolic rate impairments | 51 (73.9) |
| Osteoporosis | 48 (70.0) |
| REDs is possible in male players | 41 (59.4) |
| Immunity disorder | 40 (58.0) |
| Acute protein synthesis impairments | 39 (56.5) |
Values are presented as number (%).
REDs: relative energy deficiency in sport, triad: female athlete triad.
REDs가 건강에 미치는 영향에 대한 인식의 경우, 우울감(89.9%), 운동 수행 능력 감소(87.0%)를 가장 많이 알고 있었으며, 면역장애(72.5%), 안정시 대사율 감소(71.0%), 시상하부-뇌하수체 축의 변형(71.0%), 성장 호르몬의 불균형(68.1%), 심혈관계 질환(62.3%), 위장 기능장애(62.3%), 철 결핍성 빈혈(60.9%) 순으로 알고 있었다(Table 3). 연구 대상자 중 REDs 의심환자를 진료한 경험이 있다고 응답한 자는 10%였으며, REDs 환자를 평가한 경험과 치료의 경험은 각각 2.9%와 1.5%로 아주 낮은 수준이었다. 선수들에게 REDs 예방 교육을 실시한 경험도 11.6%로 나타났다(Fig. 1).
Table 3 . The awareness on moderate or high-risk items of REDs (n=69)
| Variable | Data |
|---|---|
| Moderate risk items of REDs | |
| All moderate risk items | 20 (29.0) |
| Athletes with physical/ psychological complications related to LEA＋/− disordered eating | 53 (76.8) |
| Diagnostic testing abnormalities related to LEA＋/− disordered eating | 48 (69.6) |
| Substantial weight loss (5%−10% body mass in 1 mo) | 47 (68.1) |
| Prolonged abnormally low % body fat | 44 (63.8) |
| Diagnostic testing abnormalities related to LEA＋/− disordered eating | 32 (46.4) |
| Prolonged relative energy deficiency | 44 (63.8) |
| Abnormal menstrual cycle: functional hypothalamic amenorrhea >3 mo | 51 (73.9) |
| No menarche by age 15 yr in females | 37 (53.6) |
| History of 1 or more stress fractures associated with hormonal/menstrual dysfunction and/or LEA | 44 (63.8) |
| High risk items of REDs | |
| All high risk items | 27 (39.1) |
| Anorexia nervosa and other serious eating disorders | 43 (62.3) |
| Severe ECG abnormalities (i.e., bradycardia) | 48 (69.6) |
| Serious psychological and physiological conditions related to LEA | 46 (66.7) |
| Use of extreme weight loss techniques leading to dehydration induced hemodynamic instability and other life-threatening conditions | 59 (85.5) |
| Missing | 3 (4.3) |
Values are presented as number (%).
REDs: relative energy deficiency in sport, LEA: low energy availability, ECG: electrocardiogram.
Fig. 1. The awareness on health effect of relative energy deficiency in sport (REDs) and clinical experience on REDs (n=69). (A) The awareness on health effect of relative energy deficiency in sport (REDs; n=69). (B) Clinical experience for patients suspected of REDs. (C) Experience of treating the REDs patients. (D) Experence of treating the REDs patients.
적극적인 검사와 치료가 필요한 REDs의 위험 요인에서 중위험 상황 9개와 고위험 상황 5개를 모두 알고 있는 응답자는 각각 29.0%와 39.1%에 불과한 것으로 나타났다(Table 3). REDs IOC 지침을 아는 자는 22.3% 밖에 없었으며, 진료할 때 가장 큰 어려움은 정보 및 교육 부족(50.7%), 팀에 영양학자와 같은 전문 인력 부족(43.5%), 선수와 트레이너의 인식 부족(42.0%), 임상적 문진 시간 부족(29.0%) 순으로 나타났으며, 대한스포츠의학회 교육(59.4%), 인터넷(33.3%), 서적이나 리플렛(24.6%), IOC 혹은 국제 컨퍼런스(13.0%), 기타(5.8%) 순으로 정보를 얻는 것으로 나타났다(Table 4).
Table 4 . Physicians’ difficulties in treatment and prevention of REDs (n=69)
| Variable | Data |
|---|---|
| Awareness on REDs IOC guideline | |
| Yes | 14 (22.3) |
| No | 53 (76.8) |
| Missing | 2 (2.9) |
| Barrier of REDs patients’ treatment | |
| Lack of information or education about REDs | 35 (50.7) |
| Lack of manpower such as nutritionists in the team | 30 (43.5) |
| Lack of awareness by players and trainers | 29 (42.0) |
| Short medical interview time | 20 (29.0) |
| Sources of REDs information | |
| KSSM conference | 41 (59.4) |
| IOC or international conference | 9 (13.0) |
| Internet | 23 (33.3) |
| Book or leaflet | 17 (24.6) |
| Friends or co-workers | 1 (1.45) |
| Others | 4 (5.8) |
Values are presented as number (%).
REDs: relative energy deficiency in sport, IOC: International Olympic Committee, KSSM: The Korean Society of Sports Medicine.
REDs에 대한 자기 인식에 따른 REDs 요인에 관한 지식을 조사해 본 결과, REDs에 대한 인식이 있는 경우 56%가 REDs 관련 요인을 모두 알고 있었으며 인식이 없는 사람은 20%밖에 되지 않는 것으로 나타났다. 반면에 인식이 있다고 응답한 자의 43.7%가 REDs의 요인 중 일부만 알고 있었고, 인식이 없다고 응답한 자는 80%로 높은 응답률을 보였다(p=0.006). 개별 REDs의 요인에 대한 지식의 경우, REDs를 알고 있다고 답한 자가 그러지 못한 자보다 여자 선수에서의 triad (p=0.003), REDs가 남성 선수에서도 나타날 수 있다는 사실(p=0.017), 골다공증(p=0.040), 급성 단백질 합성 장애(p=0.041), 면역 장애(p<0.001)에 대한 지식이 높은 것으로 나타났다. REDs가 건강에 미치는 영향에 대한 인식도 REDs를 알고 있다고 답한 자의 경우 대부분 매우 알고 있다(54.2%), 어느 정도 알고 있다(43.8%)로 응답하였으며, 반면에 모른다고 답한 자의 경우에는 약간/전혀 알지 못한다고 응답한 비율이 66.7%로 나타났다(p<0.001) (Table 5).
Table 5 . Knowledge about REDs item according to self-cognition about REDs
| Variable | Awareness on REDs | p-value | |
|---|---|---|---|
| Yes (n=48) | No (n=21) | ||
| Knowledge about REDs item | |||
| Know all REDs items | 27 (56.3) | 4 (20.0) | 0.006 |
| Only know some of REDs items | 21 (43.7) | 16 (80.0) | |
| Knowledge on each REDs item | |||
| Etiologic factor of REDs is low energy availability | 42 (87.5) | 16 (76.2) | 0.238 |
| Female athlete triad in female player | 41 (85.4) | 11 (52.4) | 0.003 |
| Menstrual disturbances | 41 (85.4) | 14 (66.7) | 0.075 |
| REDs is possible in male players | 33 (67.7) | 8 (38.1) | 0.017 |
| Osteoporosis | 37 (77.2) | 11 (52.4) | 0.040 |
| Acute protein synthesis impairments | 31 (64.6) | 8 (38.1) | 0.041 |
| Metabolic rate impairments | 36 (75.0) | 15 (71.4) | 0.756 |
| Immunity disorder | 35 (72.9) | 5 (23.8) | <0.001 |
| Awareness on health effect of REDs | |||
| Extremely/very aware | 26 (54.2) | 3 (14.3) | <0.001 |
| Somewhat aware | 21 (43.8) | 4 (19.1) | |
| Slightly/not at all aware | 1 (2.1) | 14 (66.7) | |
Values are presented as number (%).
REDs: relative energy deficiency in sport.
‘Yes’ means somewhat to extremely aware and ‘No’ means slightly and not at all aware.
본 조사에서는 스포츠 의사들의 triad 인지도는 전반적으로 높았지만 triad에서 확장된 개념인 REDs에 대한 인식은 대체로 낮았으며, REDs와 triad의 차이에 대한 인지도 낮은 것으로 나타났다. REDs의 위험도 여자 운동선수에서 나타나는 건강학적 문제로 인식하는 경우가 많았으며, 남자 선수에게도 나타날 수 있는 문제라는 인식은 다소 낮았다. 특히 적극적인 검사와 치료가 필요한 REDs의 발생에 대해 위험 상황을 잘 인지하지 못하는 것으로 나타나, 전반적으로 LEA, triad, 그리고 REDs에 대해 임상의들에게 교육과 홍보가 필요한 것으로 나타났다. 2006년 임상의에게 triad에 대한 지식을 살펴본 첫 번째 연구에서는 의사의 9%만이 triad를 가지고 있는 환자를 치료하는 것을 편안하게 느끼는 것으로 나타났다16. 이후 2018년 캠브리지에서 개최된 하버드 스포츠의학학회에 참가한 의사, 간호사, 물리치료사, 선수 트레이너 등을 대상으로 한 인지도 조사에서는 의사 중 33%가 triad를 가지고 있는 자를 무리 없이 치료하였다고 응답하였고, 67%는 triad를 알고 있었다. 반면 조사 당시 불과 4년 전에 도입된 REDs라는 용어를 알고 있는 참가자는 29%로 나타났다10. Triad의 인지도는 12년 전의 첫번째 연구에서 나타난 인지도에 비해 어느 정도 높아졌다고 할 수 있지만, 스포츠의학 전임의 수련을 받은 의사들도 설문 조사 당시 4년 전에 도입된 REDs라는 용어에 대한 인지도가 낮고 REDs 환자를 치료한 경험이 적었다. 본 조사에서도 triad의 인지도는 84.1%로 높았으나 REDs를 잘 알고 있다고 응답한 자는 23.2%로 낮은 편이었다. 환자 치료 경험에서 REDs 의심 환자를 진료한 경험이 있다고 응답한 자는 10%, REDs 환자를 평가한 경험과 치료의 경험은 각각 2.9%와 1.5%로 아주 낮은 수준으로, 우리나라에서도 의료진, 의료 전문가, 스포츠 건강 실무자 등 여러 분야에 걸쳐 triad와 REDs에 대한 인식을 확대하는 것이 무엇보다 필요하다는 것을 알 수 있었다.
의사들이 진료할 때 겪는 가장 큰 어려움은 정보 및 교육의 부족(50.7%), 팀에 영양학자와 같은 전문 인력 부족(43.5%), 선수와 트레이너의 인식 부족(42.0%) 순으로 응답하였으며, 정보를 습득하는 경로로는 대한스포츠의학회 교육(59.4%)이라는 응답이 가장 많았다. Triad는 여성 운동선수로 한정되어 설명되지만, REDs는 LEA로 인해 남성 운동선수뿐만 아니라 장애인 올림픽 운동선수에서도 나타날 수 있다는 것을 꼭 인지하는 것이 필요하다2. 특히 단기간 혹은 장기간 문제가 있는 가용 에너지 부족을 인지하는 것이 중요하기 때문에, 스포츠의학 유관학회에서는 REDs 증후군에 대한 지속적인 교육을 스포츠의학 전문의 교육뿐만 아니라 일반 의사 및 선수와 밀접하게 연결되어 있는 스포츠 전문가 및 코치를 대상으로 한 교육에 추가한다면 예방의 효과가 높아질 것이라고 판단한다. 이는 다양한 전공의 의사들을 대상으로 초기 triad와 REDs에 대한 인식 조사 후 재조사를 통해 인식의 변화를 살펴본 Warrick 등17의 연구 결과로 설명할 수 있다. 이 연구에서 초기 조사 때 참여자의 48%와 32%만이 각각 triad와 REDs의 기능을 정확히 식별하고 있는 것으로 나타났으나, 후속 조사에서는 낮은 체질량지수 또는 체중 감소가 triad 또는 REDs의 필수 구성 요소가 아니라는 것을 올바르게 식별한 의사가 37%에서 72%로 증가하여 조사를 통한 정보의 노출로 인해 응답자의 triad와 REDs의 인식도가 높아지는 것을 확인하였다. 이는 교육자료를 제공하는 것이 의사들의 지식 기반을 높이는 방법이 될 수 있다는 것을 설명하는 결과라 할 수 있다.
본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 조사의 참여자가 대한스포츠의학회의 회원들로 구성되어, 대한민국의 모든 의료 전문가를 대표하지 않을 수 있다. 둘째, 설문 조사를 통해 연구의 결과를 객관화하는 데 있어, 참가자가 모든 질문에 답해야 하는 것이 아니므로 설문 조사가 편향될 수 있다. 마지막으로 설문 조사 응답자들은 triad와 REDs에 대한 인식을 과대평가했을 수 있고, 설문 조사 시 이에 대한 지식을 잊어버렸을 수도 있다. 그러나 국내의 팀 주치의와 대한스포츠의학회 회원을 대상으로 REDs의 인식을 다면적으로 조사한 첫 번째 연구로서 그 의의가 크다고 할 수 있다.
종합적으로 살펴보자면, 본 조사에서 스포츠 선수를 진료하는 의사와 스포츠 전문가들의 REDs에 대한 인식이 낮은 것으로 나타났다. REDs가 선수들의 건강과 퍼포먼스에 미치는 여러가지 부정적인 영향을 고려할 때, 의료진 및 스포츠 전문가들을 대상으로 REDs에 대한 인식을 제고하기 위한 적극적인 교육과 홍보가 필요할 것이다.
Supplementary Materials can be found at https://doi.org/10.5763/kjsm.2024.42.4.247.
kjsm-42-4-247-supple.xlsxNo potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Conceptualization, Validation: ESL, LK, YK, TIY. Data curation: SHP, ESL. Formal analysis: ESL, JK. Investigation: SHP, YK, TKK, NA, YKY, YSL, HJL, SHJ. Methodology: SJL, TIY. Supervision: all authors. Project administration: ESL, TIY. Writing–original draft: SHP. Writing–review & editing: all authors.
